太平洋保险理赔书以斗殴拒赔律师称无理拒赔

银财昆山 · 发表于 2012-4-7 17:14

银财昆山：1月7日至8日在北京召开的2012年全国保险监管工作会议提出，监管工作要严字当头。一是监管制度设计要严密，二是执行制度要严格，三是违规处罚要严厉。要切实加大检查处罚的力度和强度，对保险市场违法违规行为决不姑息，对破坏行业整体形象和损害行业整体利益的行为决

不坐视，对侵害保险消费者利益的行为决不容忍。

市场解读称，未来2012年对保险客户而言是一个较好的年份，保监会显示了维护客户的决定和严肃保险市场的规则规范，并对理赔有了严格的规定。

以下是一则关于理赔的纠纷，仅供读者参考：

2004年5月27日，被保险人沈某在被告太平洋人寿保险某分公司处投保太平盛世。万全终身重大疾病保险一份。根据合同约定，被保险人因意外身故，保险人按照约定保险金额的两倍给付保险金。合同签订后，被保险人按约定缴纳了保费。保险期自2004年4月27日至终身，每年缴纳保险费984元，缴费期限是20年，基本保险金额是10000元。

据悉，合同中规定称，“被保险人于18周岁合同生效日对应日前因意外伤害身故或全残，保险人给付身故或全残保险金，给付金额为合同约定保险金额全数，本合同终止。被保险人于18周岁合同生效日对应日及以后因意外伤害身故或全残，保险人给付身故或全残保险金，给付金额为合同约定保险金额的2倍，本合同终止。”

但合同第四条规定了责任免除，“被保险人饮酒、斗殴、故意犯罪、拒捕或自伤”导致被保险人身故、全残、患本合同列明的重大疾病或接受本合同列明的重大手术的，保险人不负保险金给付责任。

然而，关于是否斗殴成为理赔问题的关键。

2008年7月31日，被保险人被犯罪嫌疑人杀害。据悉，太平洋人寿某分公司在2008年10月7日向原告出示的理赔决定通知书，认为保险人存在斗殴并由于斗殴导致死亡两个事实做出拒赔决定。

2008年12月24日、2011年4月23日，该地公安局出具的证明证实，被保险人是被他人杀害。作为刑事侦查机关，《证明》明确表明并不存在“发生殴斗”的事实。

太平洋人寿却认为，两份证据只能证明被害以及嫌疑人的事实，但不体现被害人的死亡原因，也不能排除是斗殴被害的可能性，故证据不能证明他是意外死亡。

律师解读：

太平洋人寿先是以被保险人存在“斗殴”的事实拒赔，后来在诉讼中又称是否存在“斗殴”他们也确定不了。拒赔理由出现出尔反尔的情况。无理拒赔和拖赔的事实比较明显。

根据《太平盛世。万全终身重大疾病保险条款》第3条明确约定，被保险人意外伤害身故属于保险责任范围。第24条第8项对本保险合同所称的意外伤害做出明确的定义，是指遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的并以该意外伤害为主因事被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。

综上所述，诉争保险合同合法有效，现有证据无法认定被保险人存在“斗殴”的事实，“斗殴”作为免责条款因其专业内涵不明，导致太平洋人寿无法履行明确说明的法定义务，该条款是无效条款；现被保险人系被他杀意外死亡，属于保险责任范围，太平洋人寿应当承担给付保险金责任；太平洋人寿在没有证据证明被保险人存在“斗殴”的事实的情况下，以“斗殴”为由拒赔是没有依据的，是明显的恶意拖赔，其应当承担拖延给付保险金期间的利息。

事实上被害人是国家公务员，其年工资收入几倍于2万元保险金。被告提供的若干条短信表明，被害人与犯罪嫌疑人是因情感原因而引发矛盾，对于犯罪嫌疑人的相约见面一直是采取回避的态度，并且是多日的回避；综合若干短信内容，嫌疑人约的是见面、通话，并不存在被告所称双方约仗的情况。被害人不存在因为诉争保险的存在，而故意与他人“斗殴”主观故意，其身故完全是出乎其意料的意外被他杀所致。

诉争保险合同中所称“斗殴”没有任何解释，内涵不明。在此情况下，太平洋人寿不可能在订立合同时，对斗殴的内涵(免责条款)履行明确说明的法定义务。无论是根据02年版《保险法》第18条的规定，还是根据09版《保险法》第17条的规定，诉争保险合同有关“斗殴”的免责条款都是无效的。

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